Pflichtfelder sind mit einem Stern (*) gekennzeichnet.
Antragsteller (Versicherungsnehmer)
Email *
Art der Person *
natürlich
juristisch
Anrede *
Firma
Herr
Frau
keine
Nachname/Firmenname/Stiftungsname *
Vorname *
Namenszusatz
jun
sen
keinen
Titel (vor Name)
Titel (nach Name)
Land *
Österreich
Postleitzahl *
Ort *
Straße und Nummer *
Telefon (Land, Ort, Nummer) *
Fax (Land, Ort, Nummer)
Versicherte Person
Mitglied des Fachverbands Ubit *
Ja Nein
Mitgliedsnummer WKO *
Anrede *
Herr
Frau
Nachname *
Vorname *
Namenszusatz
jun
sen
keinen
Titel (vor Name)
Titel (nach Name)
Land *
Österreich
Postleitzahl *
Ort *
Straße und Nummer *
Telefon (Land, Ort, Nummer) *
Fax (Land, Ort, Nummer)
Email
Geburtsdatum *
TT.MM.JJJJ
Art der Berufsberechtigung (Bitte unbedingt jede Gruppe ausfüllen!)
IT (Informationstechnologie) *
Ja Nein
UB (Unternehmensberater) *
Ja Nein
TK-DL (Telekommunikationsdienstleister) *
Ja Nein
Bilanzbuchhalter nach Bil.BH.Gesetz *
Ja Nein
Personalverrechner nach Bil.BH.Gesetz *
Ja Nein
Buchhalter nach Bil.BH.Gesetz *
Ja Nein
Hauptberufliche Tätigkeit *
Tätigkeiten in Finanzdienstleistungsunternehmen *
Ja Nein
Tätigkeiten in börsenotierten Aktiengesellschaften *
Ja Nein
Tätigkeiten in Unternehmen mit einer Bilanzsumme größer 250 Mio *
Ja Nein
Stiftungsvorstand und/oder Prüfer von Privatstiftungen mit Beteiligung an börsennotierten Unternehmen *
Ja Nein
Absolvent oder Teilnehmer des Lehrganges für Aufsichtsräte von Incite (siehe auch Zusatzvereinb.) *
Ja Nein
Zertifizierung zum CSE *
Ja Nein
Absolvent eines gleichwertigen Lehrgangs *
nein
WU Executive Academy
Akademie für Recht, Steuern und Wirtschaft (ARS)
Sonstige Ausbildung
Sonstige Ausbildung welche *
Vorversicherung, bzw. Vorschäden
Besteht/Bestand bereits eine Vermögensschadenhaftpflichtversicherung (D & O) für die ausgeübte(n) Mandatsfunktion(en) *
Ja Nein
Vorversicherung bei *
Vorversicherung Polizzennummer *
Vorversicherung von-bis *
Vorversicherung versicherte Funktion *
Falls ja, wurden bereits einmal Schäden angemeldet oder wurde jemals ein Schaden abgelehnt? *
Ja Nein
Vorschäden Datum *
Vorschäden Schadenhöhe *
Vorschäden Grund *
Wurde eine Vermögensschadenhaftpflichtversicherung (D & O) von einem Versicherer abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst *
Ja Nein
Grund Ablehnung *
Sind Umstände bekannt, die zu einem Schaden führen könnten oder schon geführt haben? *
Ja Nein
Namen der Unternehmen / Stiftungen, in denen ein Mandat ausgeübt wird
Unternehmen/Stiftung 1
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 2
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 3
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 4
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 5
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 6
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 7
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 8
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 9
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Unternehmen/Stiftung 10
Firmenname/Stiftungsbezeichnung *
Land *
Österreich
PLZ *
Ort *
Adresse *
Firmenbuchnummer *
Funktion *
Aufsichtsrat
Beirat
Mitglied des Stiftungsvorstands
Mitglied Stiftungsaufsichtsrat
Stiftungsbeirat
Stiftungsprüfer
Zahlungspflichtiger
Anrede *
Firma
Herr
Frau
keine
Nachname/Firmenname/Stiftungsname *
Vorname *
Namenszusatz
jun
sen
keinen
Titel (vor Name)
Titel (nach Name)
Land *
Österreich
Postleitzahl *
Ort *
Straße und Nummer *
Email
Telefon (Land, Ort, Nummer) *
Fax (Land, Ort, Nummer)
Bankverbindung *
Bankleitzahl
Kontonummer (ohne Sonderzeichen)
IBAN *
BIC *
Versicherungssumme, Versicherungsbeginn, Hauptfälligkeit
Versicherungssumme *
-
500.000,00
1.000.000,00
Vermögensschadenrechtsschutz
Ja Nein
Bonus CSE
Ja Nein
Versicherungsbeginn *
Versicherungsende
Die Laufzeit dieses Vertrages beträgt mindestens 1 Jahr und verlängert sich automatisch jeweils um ein weiteres Jahr, wenn der Vertrag nicht spätestens unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat zum 31.12. eines jeden Jahres von einem der Vertragspartner schriftlich gekündigt wird.
Hauptfälligkeit
1.1. eines jeden Kalenderjahres
Vertragsgrundlagen
Consultor Allgemeine Bedingungen zur Haftpflichtversicherung von Aufsichtsratsmitgliedern sowie Stiftungsvorständen und -prüfern nach dem Privatstiftungsgesetz (C_AVBAS) Download
Zahlungsweise mittels Einzugsermächtigung
Zahlweise *
jährlich
halbjährlich
Vollständigkeitserklärung
Zustimmen *
Ja Nein