Pflichtfelder sind mit einem Stern (*) gekennzeichnet.
|
Antragsteller (Versicherungsnehmer)
|
| Email | * |
| |
| Art der Person | * |
| |
| Anrede | * |
| |
| Nachname/Firmenname/Stiftungsname | * |
| |
| Vorname | * |
| |
| Namenszusatz | |
| |
| Titel (vor Name) | |
| |
| Titel (nach Name) | |
| |
| Land | * |
| |
| Postleitzahl | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Straße und Nummer | * |
| |
| Telefon (Land, Ort, Nummer) | * |
| |
| Fax (Land, Ort, Nummer) | |
| |
|
Versicherte Person
|
|
| | |
|
| Mitglied des Fachverbands Ubit | * |
| |
| Mitgliedsnummer WKO | * |
| |
| Anrede | * |
| |
| Nachname | * |
| |
| Vorname | * |
| |
| Namenszusatz | |
| |
| Titel (vor Name) | |
| |
| Titel (nach Name) | |
| |
| Land | * |
| |
| Postleitzahl | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Straße und Nummer | * |
| |
| Telefon (Land, Ort, Nummer) | * |
| |
| Fax (Land, Ort, Nummer) | |
| |
| Email | |
| |
| Geburtsdatum | * |
TT.MM.JJJJ
| |
|
Art der Berufsberechtigung (Bitte unbedingt jede Gruppe ausfüllen!)
|
| IT (Informationstechnologie) | * |
| |
| UB (Unternehmensberater) | * |
| |
| TK-DL (Telekommunikationsdienstleister) | * |
| |
| Bilanzbuchhalter nach Bil.BH.Gesetz | * |
| |
| Personalverrechner nach Bil.BH.Gesetz | * |
| |
| Buchhalter nach Bil.BH.Gesetz | * |
| |
| Hauptberufliche Tätigkeit | * |
| |
|
|
| Tätigkeiten in Finanzdienstleistungsunternehmen | * |
| |
| Tätigkeiten in börsenotierten Aktiengesellschaften | * |
| |
| Tätigkeiten in Unternehmen mit einer Bilanzsumme größer 250 Mio | * |
| |
| Stiftungsvorstand und/oder Prüfer von Privatstiftungen mit Beteiligung an börsennotierten Unternehmen | * |
| |
| Absolvent des Lehrganges für Aufsichtsräte von INCITE | * |
| |
| Zertifizierung zum CSE | * |
| |
| Absolvent eines gleichwertigen Lehrgangs | * |
| |
| Sonstige Ausbildung welche | * |
| |
|
Vorversicherung, bzw. Vorschäden
|
| Besteht/Bestand bereits eine Managerrechtsschutzversicherung für die ausgeübte(n) Mandatsfunktion(en) | * |
| |
| Vorversicherung bei | * |
| |
| Vorversicherung Polizzennummer | * |
| |
| Vorversicherung von-bis | * |
| |
| Vorversicherung versicherte Funktion | * |
| |
| Falls ja, wurden bereits einmal Schäden angemeldet oder wurde jemals ein Schaden abgelehnt? | * |
| |
| Vorschäden Datum | * |
| |
| Vorschäden Schadenhöhe | * |
| |
| Vorschäden Grund | * |
| |
| Wurde eine Manager Rechtsschutzversicherung von einem Versicherer abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst? | * |
| |
| Grund Ablehnung | * |
| |
| Sind Umstände bekannt, die zu einem Schaden führen könnten oder schon geführt haben? | * |
| |
|
Namen der Unternehmen / Stiftungen, in denen ein Mandat ausgeübt wird
|
| Unternehmen/Stiftung 1 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 2 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 3 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 4 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 5 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 6 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 7 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 8 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 9 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
| Unternehmen/Stiftung 10 | |
| |
| Firmenname/Stiftungsbezeichnung | * |
| |
| Land | * |
| |
| PLZ | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Adresse | * |
| |
| Firmenbuchnummer | * |
| |
| Funktion | * |
| |
|
|
| |
|
|
Zahlungspflichtiger
|
|
| | |
|
| Anrede | * |
| |
| Nachname/Firmenname/Stiftungsname | * |
| |
| Vorname | * |
| |
| Namenszusatz | |
| |
| Titel (vor Name) | |
| |
| Titel (nach Name) | |
| |
| Land | * |
| |
| Postleitzahl | * |
| |
| Ort | * |
| |
| Straße und Nummer | * |
| |
| Email | |
| |
| Telefon (Land, Ort, Nummer) | * |
| |
| Fax (Land, Ort, Nummer) | |
| |
| Bankverbindung | * |
| |
| Bankleitzahl | * |
| |
| Kontonummer (ohne Sonderzeichen) | * |
| |
| IBAN | |
| |
| BIC | |
| |
|
Versicherungssumme, Versicherungsbeginn, Hauptfälligkeit
|
| Strafrechtsschutz | |
| |
| Versicherungssumme | * |
| |
| Vermögensschadenrechtsschutz | |
| |
| Versicherungssumme | |
| |
|
| |
| |
| Rückwärtsversicherung gewünscht (Vermögensschaden-RS) | * |
| |
| Bonus CSE | |
| |
| Versicherungsbeginn | * |
| |
| Versicherungsende | |
Die Laufzeit dieses Vertrages beträgt mindestens 1 Jahr und verlängert sich automatisch jeweils um ein weiteres Jahr, wenn der Vertrag nicht spätestens unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat zum 31.12. eines jeden Jahres von einem der Vertragspartner schriftlich gekündigt wird. |
| Hauptfälligkeit | |
1.1. eines jeden Kalenderjahres |
| Vertragsgrundlagen | |
Rahmenvertrag UBIT, sowie VAV-Manager-Rechtsschutz-Versicherungsbedingungen (MRB2000) | Download |
|
Zahlungsweise mittels Einzugsermächtigung
|
| Zahlweise | * |
| |
| | |
|
Vollständigkeitserklärung
|
| | |
| Zustimmen | * |
| |