Antrag Top-Manager-Rechtsschutzversicherung

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Antrag Top-Manager-Rechtsschutzversicherung für Aufsichtsratsmitglieder sowie Stiftungsvorstände und -prüfer nach dem Privatstiftungsgesetz

Gesamtjahresprämie (inkl. der derzeit geltenden Versicherungssteuer von 11%)
Zuschlag für Rückwärtsversicherung (einmalig bei Erstprämie)
Die Prämie wird jährlich aufgrund der gemeldeten ausgeübten Mandate neu berechnet.

Achtung, bitte überprüfen Sie nochmal Ihre Eingaben.

Pflichtfelder sind mit einem Stern (*) gekennzeichnet.
Antragsteller (Versicherungsnehmer)
	Email	*
	Art der Person	*	natürlich juristisch
	Anrede	*	Firma Herr Frau keine
	Nachname/Firmenname/Stiftungsname	*
	Vorname	*
	Namenszusatz		jun sen keinen
	Titel (vor Name)
	Titel (nach Name)
	Land	*
	Postleitzahl	*
	Ort	*
	Straße und Nummer	*
	Telefon (Land, Ort, Nummer)	*
	Fax (Land, Ort, Nummer)

Versicherte Person

	Mitglied des Fachverbands Ubit	*	JaNein
	Mitgliedsnummer WKO	*
	Anrede	*	Herr Frau
	Nachname	*
	Vorname	*
	Namenszusatz		jun sen keinen
	Titel (vor Name)
	Titel (nach Name)
	Land	*
	Postleitzahl	*
	Ort	*
	Straße und Nummer	*
	Telefon (Land, Ort, Nummer)	*
	Fax (Land, Ort, Nummer)
	Email
	Geburtsdatum	*	TT.MM.JJJJ

Art der Berufsberechtigung (Bitte unbedingt jede Gruppe ausfüllen!)
	IT (Informationstechnologie)	*	JaNein
	UB (Unternehmensberater)	*	JaNein
	TK-DL (Telekommunikationsdienstleister)	*	JaNein
	Bilanzbuchhalter nach Bil.BH.Gesetz	*	JaNein
	Personalverrechner nach Bil.BH.Gesetz	*	JaNein
	Buchhalter nach Bil.BH.Gesetz	*	JaNein
	Hauptberufliche Tätigkeit	*


	Tätigkeiten in Finanzdienstleistungsunternehmen	*	JaNein
	Tätigkeiten in börsenotierten Aktiengesellschaften	*	JaNein
	Tätigkeiten in Unternehmen mit einer Bilanzsumme größer 250 Mio	*	JaNein
	Stiftungsvorstand und/oder Prüfer von Privatstiftungen mit Beteiligung an börsennotierten Unternehmen	*	JaNein
	Absolvent des Lehrganges für Aufsichtsräte von INCITE	*	JaNein
	Zertifizierung zum CSE	*	JaNein
	Absolvent eines gleichwertigen Lehrgangs	*
	Sonstige Ausbildung welche	*

Vorversicherung, bzw. Vorschäden
	Besteht/Bestand bereits eine Managerrechtsschutzversicherung für die ausgeübte(n) Mandatsfunktion(en)	*	JaNein
	Vorversicherung bei	*
	Vorversicherung Polizzennummer	*
	Vorversicherung von-bis	*
	Vorversicherung versicherte Funktion	*
	Falls ja, wurden bereits einmal Schäden angemeldet oder wurde jemals ein Schaden abgelehnt?	*	JaNein
	Vorschäden Datum	*
	Vorschäden Schadenhöhe	*
	Vorschäden Grund	*
	Wurde eine Manager Rechtsschutzversicherung von einem Versicherer abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst?	*	JaNein
	Grund Ablehnung	*
	Sind Umstände bekannt, die zu einem Schaden führen könnten oder schon geführt haben?	*	JaNein

Namen der Unternehmen / Stiftungen, in denen ein Mandat ausgeübt wird
	Unternehmen/Stiftung 1
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 2
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 3
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 4
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 5
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 6
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 7
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 8
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 9
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*

	Unternehmen/Stiftung 10
	Firmenname/Stiftungsbezeichnung	*
	Land	*
	PLZ	*
	Ort	*
	Adresse	*
	Firmenbuchnummer	*
	Funktion	*



Zahlungspflichtiger

	Anrede	*	Firma Herr Frau keine
	Nachname/Firmenname/Stiftungsname	*
	Vorname	*
	Namenszusatz		jun sen keinen
	Titel (vor Name)
	Titel (nach Name)
	Land	*
	Postleitzahl	*
	Ort	*
	Straße und Nummer	*
	Email
	Telefon (Land, Ort, Nummer)	*
	Fax (Land, Ort, Nummer)
	Bankverbindung	*
	Bankleitzahl	*
	Kontonummer (ohne Sonderzeichen)	*
	IBAN
	BIC

Versicherungssumme, Versicherungsbeginn, Hauptfälligkeit
	Strafrechtsschutz
	Versicherungssumme	*
	Vermögensschadenrechtsschutz
	Versicherungssumme

	Rückwärtsversicherung gewünscht (Vermögensschaden-RS)	*	JaNein
	Bonus CSE		JaNein
	Versicherungsbeginn	*
	Versicherungsende		Die Laufzeit dieses Vertrages beträgt mindestens 1 Jahr und verlängert sich automatisch jeweils um ein weiteres Jahr, wenn der Vertrag nicht spätestens unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat zum 31.12. eines jeden Jahres von einem der Vertragspartner schriftlich gekündigt wird.
	Hauptfälligkeit		1.1. eines jeden Kalenderjahres
	Vertragsgrundlagen		Rahmenvertrag UBIT, sowie VAV-Manager-Rechtsschutz-Versicherungsbedingungen (MRB2000)	Download

Zahlungsweise mittels Einzugsermächtigung
	Zahlweise	*	jährlich halbjährlich
			Hinsichtlich Prämienzahlungsverzug gelten die einschlägigen Bestimmungen des VersVG und der Rahmenvereinbarung UBIT.

Vollständigkeitserklärung
			Der Bedeutung der vorstehenden Fragen für die Erlangung des Versicherungsschutzes bin ich mir bewusst und bestätige, diese nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Ebenso sind mir keine Umstände bekannt, die zu einer Inanspruchnahme der beantragten Deckung führen könnten. Die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 16 VersVG) sind mir bekannt.
	Zustimmen	*	JaNein